Mantelzorgcompliment 2019 aanvragen

  1. Stap 1 van 2. Actieve stap: Begin
  2. Stap 2 van 2: Voltooid
Aanvrager
Zorgvrager
Wij vragen uw e-mailadres zodat wij bij vragen contact met u kunnen opnemen.
Wij vragen uw telefoonnummer zodat wij bij vragen contact met u kunnen opnemen.
(Het opgegeven IBAN nummer dient van de zorgvrager te zijn)
Dit IBAN nummer is van de zorgvrager
Gegevens Mantelzorger
Wij vragen uw e-mailadres zodat wij bij vragen contact met u kunnen opnemen.
Wij vragen uw telefoonnummer zodat wij bij vragen contact met u kunnen opnemen.
Relatie tot de zorgvrager
Gaat u ermee akkoord dat wij de gegevens van de mantelzorger doorgeven aan Servicepunt Mantelzorg? Zo kunnen zij u op de hoogte houden van activiteiten die ze aanbieden.
Verklaring en ondertekening

Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat u voldoet aan de voorwaarden en dat alle vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord. De voorwaarden zijn te lezen op de website www.duiven.nl/mantelzorg.

Wij wijzen u erop dat, als blijkt dat u door onjuiste informatie onterecht het mantelzorgcompliment heeft gekregen, u dat moet terugbetalen. Dit controleren wij door middel van steekproeven.

Akkoord